チャーガ茶 FAX注文書

商品名	森のダイヤモンド　チャーガ茶（粉末） □ インターネット特別価格　１箱　9,000円（税込・送料込）　　※3箱以上お買い上げの方は、１箱　8,400円（税込・送料込）　　　（例：8.400円×3箱＝25.200円） □ 定期購買コース　１箱　8,400円（税込・送料込・代引き手数料込）　　※ただし、６カ月以上継続が条件となります。　　※3箱以上お買い上げの方は、１箱　7,350円（税込・送料込・代引き手数料込）　　　（例：7.350円×3箱＝22.050円）
注文数	箱
お名前
フリガナ
ご住所	〒　　　　　　 -
ご住所
電話	（　　　　　　）　　　　　　-
FAX	（　　　　　　）　　　　　　-
お支払い方法	□ 先払い(銀行振込)　　　　□ 先払い(郵便局振込) □ 代金引換 ※『定期購買コース』の場合は『代引き』のみとなります。
銀行振込郵便振込	※先払いをご希望の場合、下記の口座までご入金お願い致します。 ※「ご入金確認後の７営業日以内商品発送」となります。 ※振込手数料はお客さま側のご負担となります。 [銀行口座] 　伊予銀行　宇和島支店　（普通）3666038 　口座名義人　　Ｒｉｋｋｙ，Ｉｎｃ．　代表者　中畑利介または、　愛媛銀行　宇和島支店　（普通）5629933 　株式会社リッキー代表取締役　中畑利介 [ぱるる郵便振込口座] 　記号：16140　番号：20731001 　口座名義人　　Ｒｉｋｋｙ，Ｉｎｃ．　代表者　中畑利介
配達時間指定	□ 希望なし　　□ 午前中　 □ 12～14時　　□ 14～16時　　□ 16～18時　　□ 18～20時　　□ 20～21時
不明点確認方法	※ご注文内容について不明な点などがあった場合のみ、下記手段によって確認させていただきます □ 電話　 □ 携帯電話　　□ FAX □ E-mail　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

通信欄

【FAX ご注文用紙】この画面をプリントアウトしてご利用ください
株式会社リッキー御中	FAX番号　0895-25-1309
下記商品をFAX注文いたします